細菌性髄膜炎は常に時間との闘いである．一刻も早く対応しないと致命的になることもある．細菌性髄膜炎の臨床像の振り返りから始まり，治療の流れまで一気にまとめていこう．
まとめノート
解説
臨床像から振り返ろう．古典的には「発熱」「項部硬直(頭痛)」「意識障害」であるが，3徴が揃うのは30％程度とされている．足並みを揃えてくることは少ないと覚えておこう．患者の多くは意識障害＋敗血症でやってきて，問診すると(あるいは身体所見で)頭痛を認める･･･という感覚だ．なので，鉄則にも記載したが細菌性髄膜炎といえば，古典的3徴ではなく，意識障害＋qSOFAから疑おう．ちなみに私は無菌性髄膜炎を3例経験したことがあるが，いずれも頭痛があって，精査すると無菌性髄膜炎が鑑別に挙がった，と言うような印象である．常々，頭痛の訴えが強く，その他の症候はそこまで派手でない印象だ．経験に基づくのでエビデンスレベルは低いが，参考にされたい．
身体所見は特異度と感度を意識して検査しよう．まとめノートに記載のある項目のうち，Jolt accentuationは感度が高い(＝つまり除外診断に向く)．ただ，細菌性髄膜炎の患者は頭痛がひどく，そもそも頭を振ることを嫌がることも多いので，しっかり患者心情をケアしながら検査したい．
身体所見が終わったら，血液培養は取ろう．必ず取ろう．絶対必要な検査である．頭部CTの撮影は頭蓋内圧亢進症状を否定するため･･･と説明されるが，それと同時に脳卒中や外傷の否定も行いたい(意識障害の原則に則る)．また起因菌同定のために，尿中抗原も採取しよう．尿中抗原と言えば肺炎球菌とレジオネラ菌であるが，この場合のターゲットは肺炎球菌である．ただし，一つ注意したいのは偽陽性になることがあるということだ．一度陽性になると数週間から数ヶ月は尿中に排泄されるので，既感染か新規感染か見極める必要がある．またワクチン接種後は1週間程度は尿中に排泄されるので，接種が推奨されている高齢者では注意したい．あくまで，多角的に起因菌同定するための補助的な検査と思おう．最後に大事な検査は腰椎穿刺だ．ここでグラム染色，培養，細胞数，グルコース濃度を測定しておこう．
さて，色々書いてきて混乱してきただろう．検査から治療の手順を一気にまとめノートに記載した．Fever work upから初めて，抗菌薬投与まで30分以内が目標である．腰椎穿刺する前に抗菌薬投与しても良いの･･･？と思われるかもしれないが，問題ない．髄液まで抗菌薬が到達するまで時間はかかる．また腰椎穿刺は時間がかかる検査だ．だから早めに抗菌薬投与しても良い．
抗菌薬投与例はCVAで覚える．肺炎球菌とリステリア，ヘルペスをカバー出来るよう投与する．
最後に年齢毎の起因菌を記載した．参考程度に見ておくと良い．
みるすきー
参考文献
「救急外来ただいま診断中！」
