長期臥床していた患者さんが歩き始めて呼吸困難と胸痛を訴える･･･．これが典型的な肺塞栓症の臨床像です．しかし，臨床では多彩な症状を呈し，特異的な所見がないことを頭に置いておきましょう．
まとめノート
解説
突然発症の胸痛なら良いですが，それ以外の症候が問題です．説明がつかない呼吸困難，低酸素，頻脈を見たら積極的に肺塞栓症を鑑別に挙げましょう．また失神，喀血，下肢腫脹も肺塞栓症を考える症候です．数字で説明すると，65％は胸痛もしくは喀血で受診します．呼吸困難のみは22％です！(ジェネラリストのための内科診断リファレンスより)．意外と呼吸困難のみも多いのが印象的ですね．こういうときは胸部X線を撮影してみましょう．胸部X線で肺野が正常であれば，積極的に肺塞栓症を考える所見です．ちなみに肺塞栓症に特異的な胸部X線所見としては，肺血管陰影途絶・減弱，末梢を底辺とした楔状浸潤影です．胸水も比較的よく見られる所見です．
さて心電図所見はどうでしょうか？SⅠQⅢTⅢが有名な所見ですが，これは右心が負荷されている所見という意味です．初心者ではまず見抜くのが難しいでしょう．過去に国家試験でも心電図が添付されている問題がありましたが，私は難しくて見抜けなかったです．心電図では右軸偏位(特異度97％)や右脚ブロック(特異度95％)の新規の出現があれば積極的に疑いましょう．
さて，みんな大好きDダイマーはどうでしょうか？実はあまり有用ではありません．Dダイマー単独で肺塞栓症と診断するのはやめましょう(肺塞栓症の既往歴や大動脈解離，心筋梗塞の既往でも高くなる)．
一番有用な検査は造影CT検査でしょう．下肢まで加えて検査すれば，見落としが少なくなります．
まずは国家試験的な典型例を固定概念から排除しましょう．呼吸数に注目して，診察しましょう．
私が担当したある症例では，患者さんは歩いて来院しましたし，軽度な呼吸困難のみ，やや微熱があるというものでした，詳細な問診で，そういえば足も痛い気がする･･･という訴えがあり，下肢エコーを当てて血栓を発見．造影CTを行ったところ，肺動脈近位に大きな血栓を見つけました．そのときは腰を抜かすほど驚きましたね．もっと重篤感があると思っていましたから･･･．
このように臨床像は多彩で，掴み所がないのがDVT・PEです．しっかり拾い上げられるよう，非典型例を学んでおきましょう！
みるすきー
参考文献
「救急外来ただいま診断中！」
「ジェネラリストのための内科診断リファレンス」
