慢性腎臓病(CKD)は診療科にかかわらず，多くの病棟で見かけることが多い疾患です．一方，CKDは病棟管理に多大な影響を与える因子を複数持っています．今回はそれを一つずつ紐解いていきましょう．
まとめノート
解説
腎機能は増悪していたら，以前の腎機能と比較評価しましょう．これは急性腎障害の項目でもお話ししたことですね．さて，腎機能が悪いと何が困るでしょうか･･･？真っ先に思い浮かべてほしいのは薬剤投与ですね．薬剤は腎排泄のものと肝代謝されるものがあります．例えば，抗菌薬などは多くが腎排泄です．なので，腎機能が悪いとちゃんと薬剤を体外に排泄できないわけですね．そこで，各々の腎機能に合わせて薬剤投与量を調節しなければなりません．薬剤排泄量はeGFRに依存します．その式をノートにお示ししました．本当は各個人の体格に合わせた式も必要ですね．そこで，個別eGFRというものがあります．それに合わせて薬剤投与量を調節しましょう．これは大事なことです．
さて，腎機能と薬剤の関係についてお話ししました．これが病棟管理ではよく問題になるので覚えておきましょう．続いてCKDの重症度評価について解説します．なにやら複雑そうな表が載せられていますね．大丈夫です．覚えるものではありません．ただ，項目は覚えておくと良いでしょう．
話が少し逸れますが，CKDの定義は覚えておきましょう．これは過去に医師国家試験で問われています．
重症度評価が出来たら，それに合わせて治療を進めていきます．治療，というよりは管理でしょうか．AABBCCDDアプローチというものがあります．各項目について説明していきます．
まず貧血(Anemia)．ESA産生低下に伴う腎性貧血が進行します．Hbの目標値は11〜12g/dL．ESA製剤を投与しましょう．
次いでアシドーシス．腎臓からのアンモニア産生低下によるHCO₃-の低下を認めます．炭酸水素Naを投与しましょう．
血圧コントロールも重要です．高血圧は腎機能に悪影響を及ぼします．血圧の目標値は130/80mmHgにしましょう．糖尿病性腎症や蛋白尿を認める場合はACE-I/ARBが第1選択薬になります．
4つめは体重管理．基本は減量ですが，ループ利尿薬を使用します．浮腫のコントロールがつかない場合はサイアザイド系を使用しましょう．
腎機能低下に伴い，高P血症，低Ca血症になります．目標はいずれも基準値内で，炭酸Caの投与やリン吸着薬を用います．
脂質異常症も腎機能増悪に関与しますので，LDL-Cholは120mg/dLが望ましいです．食事運動療法，スタチンが第1選択薬になります．フィブラート系は腎機能低下があると使いづらいお薬です．
糖尿病があればコントロールしましょう．HbA1c 6％台が望ましいです．食事運動療法から初めて，薬剤はメトホルミンが第1選択薬です．腎機能低下が進行する場合は，それに合わせて薬剤を変えていきましょう．
ようやく最後が食事ですね．カリウムやタンパク量の制限が必要です．ここで引用させていただくのは恐縮ですが，Dr.孝志郎は「塩の焼き鳥は厳禁ですよ」と患者さんにお話しされるようです．イメージしやすいですね．基本は栄養指導です．K吸着薬を使用する場合もあります．
ここまでがCKDの治療と管理です．大変でしょう？今は糖尿病から糖尿病性腎症になり，そのまま透析に移行する患者さんも少なくありません．多くの病棟，診療科で見る機会が多いので，この機会にしっかり学んでおきましょう！
みるすきー
参考文献
「内科レジデントの鉄則」
